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门诊慢特病报销政策

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1.门诊慢性病的病种有哪些(65种)?

序号

慢性病病种

序号

慢性病病种

1

恶性肿瘤门诊放化疗  

34

垂体瘤(催乳素瘤)

2

器官移植术后抗排异治疗

35

甲状腺功能亢进(减退)症

3

心、脑、大血管支架植入术后抗栓治疗(有效期两年)

36

糖尿病及其并发症

4

肺结核(有效期两年)

37

椎间盘突出(椎管狭窄)症

5

慢性肾衰竭(慢性肾脏病CKD3-5期)

38

股骨头坏死

6

精神类疾病(精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双相【情感】障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞【伴发精神障碍】、抑郁性精神病、躁狂症)

39

类风湿关节炎(活动期)

7

儿童孤独症

40

系统性红斑狼疮

8

儿童智障

41

脊柱关节炎

9

慢性支气管炎

42

干燥综合征

10

支气管哮喘

43

贝赫切特病(白塞病)

11

肺间质纤维化

44

特发性炎症性肌病

12

肺源性心脏病

45

系统性硬化病

13

高血压及其并发症

46

脑出血(脑梗塞)后遗症期

14

冠心病

47

癫痫

15

消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)

48

帕金森病(震颤麻痹)

16

溃疡性结肠炎

49

运动神经元病

17

克罗恩病

50

多发性硬化

18

乙型(丙型)病毒性肝炎

51

重症肌无力

19

自身免疫性肝病

52

银屑病

20

肝硬化

53

耐多药肺结核   

21

前列腺增生症

54

肺动脉高压

22

慢性肾小球肾炎

55

儿童脑瘫   

23

慢性肾盂肾炎

56

儿童言语障碍   

24

肾病综合征

57

儿童听力障碍   

25

再生障碍性贫血

58

儿童视力障碍   

26

白血病

59

儿童肢体障碍   

27

骨髓增生异常综合征

60

肝豆状核变性

28

多发性骨髓瘤

61

垂体性侏儒症(原发性生长激素缺乏症)

29

真性红细胞增多症

62

四氢生物蝶呤缺乏症

30

原发性血小板增多症

63

苯丙酮尿症(不含6周岁以下免费治疗者)

31

原发性骨髓纤维化

64

Prader-Willi(小胖威利)

32

特发性(原发性)血小板减少性紫癜

65

Turner综合征(先天性卵巢发育不全)

33

血友病   

 备注

者为居民医保特殊疾病 

2.慢特病申报所需材料有哪些?

1)门诊患者:

①患者本人的身份证或复印件。

②门诊病历:二级及以上公立医疗机构出具的近三个月的门诊病历原件,并且必须有连续三个月不间断治疗的记录(药品电子处方、发票原件、有化验检查的需提供化验检查单)。

③经2名副主任医师及以上签字的《临沂市基本医疗保险门诊大病/慢病申请认定表》(见附件1

2)住院患者

①患者本人的身份证或复印件。

②住院病历:二级及以上公立医疗机构近3个月的住院病历复印件。(在院患者可不提供病历复印件,医师查看病历确定即可)

③经2名副主任医师及以上签字的《临沂市基本医疗保险门诊大病/慢病申请认定表》

3.慢特病的确认流程及生效时间?

以上材料齐全后,至门诊一楼慢性病管理中心办理,办理时间为周一至周日白班时间。自办理之日起5个工作日内生效,遇节假日顺延。

4.居民门诊慢特病的报销待遇如何规定?

类别

起付线

报销比例

报销限额

门诊慢性病

500

60%

8000

门诊特殊疾病(13种)

500

70%

与住院合并计算15万元

门诊特殊疾病:恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、智障、孤独症和听力、视力、肢体、言语残疾儿童等(13种)报销比例为70%,支付限额与住院费用合并计算。

严重精神障碍患者(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相[情感]障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种精神疾病),严重精神障碍患者(含职工和居民)医保慢性病门诊和住院不设起付线。

5.职工门诊慢性病的报销待遇如何规定?

参保

起付线

3万以内

3-10

10-18

在职

600

80%

85%

90%

在职公务员

600

85%

90%

95%

退休

600

90%

92.5%

95%

退休公务员

600

92.5%

95%

97.5%

注:限额与住院合并计算,转外门诊慢性病报销比例降5%

6.慢特病门诊报销流程

患者持就诊卡(身份证、医保卡、电子健康卡均可)就诊,无需提前缴纳过多押金,卡内有1元费用即可——门诊一楼慢性病门诊就诊,录入处方——收款处结算报销(1号、2号专用窗口),—— 患者至药房取药。(实现处方流转的可直接在慢性病管理中心报销取药

如患者之前已经取药、打发票者,可携带以上资料直接到收款处报销。

7.慢病责任医师管理规定

1)医师需认真核对患者身份及认定病种,确保认定者与患者身份一致。

2)严格按照患者鉴定疾病开具处方(查看患者慢性疾病鉴定证),不得超说明用药。如开具药品为自费药品时,及时告知患者,征得患者同意。

3)如患者同时具有慢性病和特殊疾病时,(如有高血压同时有恶性肿瘤放化疗),需要分别开具处方,因两种疾病报销比例不同,报销程序不同。

4)慢性病、特殊疾病每次最长开具3月量,不得超量开药。另外为避免患者多次取药,请医生开具处方时,查看上次就诊记录,如时间较短不予开具。

5)慢特病均实行责任医师管理,各科室只能开具与本科相关的疾病,否则不能报销。


 

2021年4月1日制