医保服务
门诊慢特病报销政策
1.门诊慢性病的病种有哪些（65种）？
序号 | 慢性病病种 | 序号 | 慢性病病种 |
1 | 恶性肿瘤门诊放化疗 ※ | 34 | 垂体瘤（催乳素瘤） |
2 | 器官移植术后抗排异治疗 ※ | 35 | 甲状腺功能亢进（减退）症 |
3 | 心、脑、大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年） | 36 | 糖尿病及其并发症 |
4 | 肺结核（有效期两年） | 37 | 椎间盘突出（椎管狭窄）症 |
5 | 慢性肾衰竭（慢性肾脏病CKD3-5期）※ | 38 | 股骨头坏死 |
6 | 精神类疾病（精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双相【情感】障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞【伴发精神障碍】、抑郁性精神病、躁狂症）※ | 39 | 类风湿关节炎(活动期) |
7 | 儿童孤独症 ※ | 40 | 系统性红斑狼疮 |
8 | 儿童智障 ※ | 41 | 脊柱关节炎 |
9 | 慢性支气管炎 | 42 | 干燥综合征 |
10 | 支气管哮喘 | 43 | 贝赫切特病（白塞病） |
11 | 肺间质纤维化 | 44 | 特发性炎症性肌病 |
12 | 肺源性心脏病 | 45 | 系统性硬化病 |
13 | 高血压及其并发症 | 46 | 脑出血（脑梗塞）后遗症期 |
14 | 冠心病 | 47 | 癫痫 |
15 | 消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡) | 48 | 帕金森病（震颤麻痹） |
16 | 溃疡性结肠炎 | 49 | 运动神经元病 |
17 | 克罗恩病 | 50 | 多发性硬化 |
18 | 乙型（丙型）病毒性肝炎 | 51 | 重症肌无力 |
19 | 自身免疫性肝病 | 52 | 银屑病 |
20 | 肝硬化 | 53 | 耐多药肺结核 ※ |
21 | 前列腺增生症 | 54 | 肺动脉高压 |
22 | 慢性肾小球肾炎 | 55 | 儿童脑瘫 ※ |
23 | 慢性肾盂肾炎 | 56 | 儿童言语障碍 ※ |
24 | 肾病综合征 | 57 | 儿童听力障碍 ※ |
25 | 再生障碍性贫血 | 58 | 儿童视力障碍 ※ |
26 | 白血病 | 59 | 儿童肢体障碍 ※ |
27 | 骨髓增生异常综合征 | 60 | 肝豆状核变性 |
28 | 多发性骨髓瘤 | 61 | 垂体性侏儒症（原发性生长激素缺乏症） |
29 | 真性红细胞增多症 | 62 | 四氢生物蝶呤缺乏症 |
30 | 原发性血小板增多症 | 63 | 苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者） |
31 | 原发性骨髓纤维化 | 64 | Prader-Willi(小胖威利) |
32 | 特发性（原发性）血小板减少性紫癜 | 65 | Turner综合征（先天性卵巢发育不全） |
33 | 血友病 ※ | 备注 | 带※者为居民医保特殊疾病 |
2.慢特病申报所需材料有哪些？
（1）门诊患者：
①患者本人的身份证或复印件。
②门诊病历：二级及以上公立医疗机构出具的近三个月的门诊病历原件，并且必须有连续三个月不间断治疗的记录（药品电子处方、发票原件、有化验检查的需提供化验检查单）。
③经2名副主任医师及以上签字的《临沂市基本医疗保险门诊大病/慢病申请认定表》（见附件1）
（2）住院患者
①患者本人的身份证或复印件。
②住院病历：二级及以上公立医疗机构近3个月的住院病历复印件。（在院患者可不提供病历复印件，医师查看病历确定即可）
③经2名副主任医师及以上签字的《临沂市基本医疗保险门诊大病/慢病申请认定表》
3.慢特病的确认流程及生效时间？
以上材料齐全后，至门诊一楼慢性病管理中心办理，办理时间为周一至周日白班时间。自办理之日起5个工作日内生效，遇节假日顺延。
4.居民门诊慢特病的报销待遇如何规定？
类别 | 起付线 | 报销比例 | 报销限额 |
门诊慢性病 | 500元 | 60% | 8000元 |
门诊特殊疾病（13种） | 500元 | 70% | 与住院合并计算15万元 |
门诊特殊疾病：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、智障、孤独症和听力、视力、肢体、言语残疾儿童等（13种）报销比例为70%，支付限额与住院费用合并计算。
严重精神障碍患者（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相［情感］障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种精神疾病）,严重精神障碍患者（含职工和居民）医保慢性病门诊和住院不设起付线。
5.职工门诊慢性病的报销待遇如何规定？
参保 | 起付线 | 3万以内 | 3-10万 | 10-18万 |
在职 | 600 | 80% | 85% | 90% |
在职公务员 | 600 | 85% | 90% | 95% |
退休 | 600 | 90% | 92.5% | 95% |
退休公务员 | 600 | 92.5% | 95% | 97.5% |
注：限额与住院合并计算，转外门诊慢性病报销比例降5%
6.慢特病门诊报销流程
患者持就诊卡（身份证、医保卡、电子健康卡均可）就诊，无需提前缴纳过多押金，卡内有1元费用即可——门诊一楼慢性病门诊就诊，录入处方——收款处结算报销(1号、2号专用窗口)，—— 患者至药房取药。（实现处方流转的可直接在慢性病管理中心报销取药）
如患者之前已经取药、打发票者，可携带以上资料直接到收款处报销。
7.慢病责任医师管理规定
（1）医师需认真核对患者身份及认定病种，确保认定者与患者身份一致。
（2）严格按照患者鉴定疾病开具处方（查看患者慢性疾病鉴定证），不得超说明用药。如开具药品为自费药品时，及时告知患者，征得患者同意。
（3）如患者同时具有慢性病和特殊疾病时，（如有高血压同时有恶性肿瘤放化疗），需要分别开具处方，因两种疾病报销比例不同，报销程序不同。
（4）慢性病、特殊疾病每次最长开具3月量，不得超量开药。另外为避免患者多次取药，请医生开具处方时，查看上次就诊记录，如时间较短不予开具。
（5）慢特病均实行责任医师管理，各科室只能开具与本科相关的疾病，否则不能报销。
2021年4月1日制
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