医保服务
临沂市基本医疗保险报销政策
一、职工医保报销政策
1.职工医保市内三级医院基本医保报销比例
医保类别 | 医保待遇（政策范围内费用，不含自费部分） | ||||
起付线 | 3万以内（含） | 3万-10万 | 10万-18万 | 18万-50万 | |
在职职工 |
首次600元 第二次及以后为200元 | 80% | 85% | 90% | 90% |
退休职工 | 90% | 92.5% | 95% | 95% | |
在职公务员 | 85% | 90% | 95% | 95% | |
退休公务员 | 92.5% | 95% | 97.50% | 97.5% | |
2.职工医保市内一级医院、二级医院、三级医院及转市外医院医保报销比例对比
类别 | 报销比例 | 起付线 | ||
在职 | 退休 | 第一次住院 | 第二次及以后 | |
一级医院 | 90% | 95% | 300 | 100 |
二级医院 | 85% | 92.50% | 400 | 150 |
三级医院 | 80% | 90% | 600 | 200 |
转外医院（转诊） | 先自负5% | 先自负5% | 600 | 200 |
转外医院（不转诊） | 先自负10% | 先自负10% | ||
3.职工医保缴费标准
筹资标准以参保人员工资总额为基数，机关、事业单位按6.2%的比例缴纳，企业等单位按7%的比例缴纳，个人按2%的比例缴纳。离休人员、1至6级伤残军人由单位另行单独缴费。档案托管人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资核定缴费基数，按8%的比例缴纳。
达到法定退休年龄时累计缴费男满30年，女满25年不需要再缴费，但是如果缴费年限不够，需继续缴纳至规定年限，可以一次性补缴。
二、居民医保报销政策
1.居民基本医疗保险的缴费时间、标准及待遇享受日期（包含新生儿）
参保范围 | 缴费时间 | 2021年缴费标准 | 享受待遇时间 | |
个人缴纳部分 | 政府补助部分 | |||
普通居民/在校学生 | 每年10月1日至12月31日集中缴费 | 280 | 580 | 当年1月1日至12月31日 |
每年2月底前 | 280 | 580 | 参保缴费到账之日起30日后至当年12月31日 | |
每年3月1日后 | 860 | 0 | ||
新生儿 | 出生6个月内 | 280 | 580 | 出生之日起享受 |
出生6个月以后 | 860 | 0 | 保缴费到账之日起30日后至当年12月31日 | |
农村五保/城乡低保/重点优抚对象/持证残疾人 | 每年10月1日至12月31日集中登记备案 | 0 | 860 | 当年1月1日至12月31日 |
建档立卡精准扶贫人员 | 0 | 860 | ||
2.居民医保参保缴费所需材料、办理地点
新生儿需持出生医学证明至派出所办理落户，然后持户口簿至政务大厅办理，乡镇人员可在当地人社所办理。
上年度已参加居民医保的参保人员可以直接通过手机登录山东税务社保缴纳平台进行缴费参保，也可持身份证至当地农业银行、农村信用社等机构进行办理。
异地参保者需持身份证、居住证办理。
3.居民医保三级医院起付线及报销比例
医保类别 | 起付线 | 医保待遇（政策范围内费用） | 支付限额 |
普通住院 | 1000元 | 55% | 15万元 |
外伤患者 | 1000元 | 个人自负40%后纳入报销 | 5万元 |
恶性肿瘤放化疗、肾透析 | 当年在同一定点医院再次或多次住院治疗，只扣一次住院起付线。 | ||
儿童康复科相关疾病 | 脑瘫、智障、视力、听力、言语、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复救助住院报销比例，二、三级定点医疗机构分别为75%、65%。 | ||
4.居民医保市内一级医院、二级医院、三级医院及转市外医院医保报销比例对比
类别 | 报销比例 | 起付线 | |
实行药品零差价医院 | 未实行药品零差价医院 | 第一次住院 | |
一级医院 | 85% | 80% | 200 |
二级医院 | 70% | 65% | 500 |
三级医院 | 55% | 55% | 1000 |
转外医院（转诊） | 先自负10%，再按55%报销 | 1000 | |
转外医院（不转诊） | 先自负20%，再按55%报销 | ||
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