硬皮病损害的不仅仅是皮肤
 

   我院风湿科近日诊治数例重症硬皮病患者，有一例来诊时已属病情晚期，呈恶病质，胃肠等内脏受累，难以进食，家属放弃治疗出院后数日患者即死亡。患者在来我院之前，已在外院多方诊治，均以“胃炎”诊断、用药，致延误病情至无可救药。有人认为硬皮病是单纯的皮肤硬化，其实，硬皮病的损害，不仅仅是皮肤，还可累及内脏器官，如消化道、肺脏、心脏、肾脏等，临床表现复杂，极易误诊。硬皮病的损害大致可有以下几个方面的表现：
  1、肌肉  受累并不少见，症状包括肌无力、弥漫性疼痛。有些病例可似特发性肌炎的临床表现，肌肉受累明显者可发作肌萎缩。
  2、骨和关节  可有关节肿痛、关节变形，表现自轻度活动受阻至关节强直以致挛缩畸形。手的改变最为常见，手指可完全僵硬，或变短和变形。指端骨的吸收可呈截切状表现。
  3、内脏   (1)消化系统：舌的活动可因系带挛缩受限，齿因根尖吸收变疏松，食管受累相当常见，可达90%，表现为吞咽困难，多伴有呕吐、胸骨后或上腹部饱胀或灼痛感。胃肠道受累可有食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等。(2)心血管系统：约61%的患者有不同程度的心脏受累。心肌炎、心包炎或心内膜炎均有发生。临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者可致左心或全心衰竭，甚至发生心源性猝死。心电图有异常表现。(3)呼吸系统：肺部受累时可发生广泛性肺间质纤维化，肺活量减少，临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难。(4)泌尿系统：肾脏受累约占75%，可发生硬化性肾小球炎，出现慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时可致急性肾功能衰竭。(5)神经精神系统：少数病例有多神经炎(包括颅神经)、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血，以及脑脊液中蛋白增高和脑电图异常。
  4、其他  尚可有雷诺氏现象(多发生于肢端)、在手指或其他关节周围或肢体伸侧的软组织内有钙质沉积、部分病例在本病活动期有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等全身症状。
一旦出现上述可疑症状，要想到及时到风湿科就诊，及时正规治疗，其他专业的临床医生也要加强对本病的认识，以便于该类病人的分诊、转诊。              风湿科   高举梅  胡海建
                  

                                      简讯

     8月17日，临沂市卫生局副局长张自学带领检查组对我院普法学习及安全工作进行了检查。副院长黄家伦代表院党委汇报了我院“五五”普法学习、治安安全、应急救援等方面工作。检查组对各项工作的文字材料进行了仔细检查，并对我院交通、消防、电梯安全等方面工作进行了实地查看。
 

  通过检查，市卫生局检查组对我院的普法和安全工作给予了充分肯定，同时，张自学副局长对医院下一步的安全工作提出了要求：一要高度重视安全工作，把安全工作作为一项重要工作来抓；二要进一步提高对安全工作重要性的认识，认识到安全工作是其它一切工作的基础；三是要有责任意识，落实好各项安全工作措施。                      保卫科

  8月31日至9月1日，为了检验前一阶段我院临床带教质量，进一步提高实习生技能操作水平，按照山东医专临床部的工作要求，科教科组织5名专家，参照专科教学评估的有关要求以及考核标准，对在我院实习的山东医专2008级的60名临床专业学生进行了技能操作考核。考核内容为病例书写、体格检查、无菌操作。
  专家们每考核完毕一名实习生，当场给予示范讲解，纠正不规范动作，并根据考核表中的赋分标准实事求是的进行量化赋分，保证了考核成绩真实、有效。此举真正提高了实习生的基本技能操作水平，为我院下一步有针对性地做好临床带教工作打下了良好的基础，同时也得到了广大实习生及山东医专有关领导的一致认可。                             科教科

                             我院新增三个血药浓度监测项目

  我院自购进TDxFLx机以来，陆续开展了抗癫痫药和免疫抑制剂的血药浓度监测项目，监测药物包括：丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥和环孢素A。为进一步满足个别药物个体化差异治疗的要求，在原来这四个血药浓度监测项目的基础上，新增加三个血药浓度监测项目。
一、卡马西平血药浓度监测
 卡马西平(CBZ) 是临床上常用的抗癫痫药物，有多重分子作用机制，主要阻断细胞膜钠离子通道，临床上用于各种类型的癫痫，是简单部分性发作和复杂部分性发作癫痫的首选药物。CBZ 在胃肠道吸收缓慢且不规则，主要经肝脏代谢为10，11-环氧化物。CBZ 为肝药酶诱导剂，能诱导肝药酶活性，加速其它药物及自身代谢，降低人体内血药浓度；CBZ 有效血药浓度范围较窄，患者间个体差异大，医师仅凭自身经验以常规剂量用药往往难以控制病情；为保证临床用药安全、有效，有必要对卡马西平用药后的血药浓度进行治疗药物监测。
二、甲氨蝶呤血药浓度监测
  甲氨蝶呤(MTX)是一种广泛应用于临床的抗叶酸类抗肿瘤药物，是通过抑制细胞内二氢叶酸酶来达到杀灭肿瘤细胞的作用。大量的MTX能克服肿瘤细胞对低剂量MTX的耐药性，显著提高治愈率，但体内血药浓度较高时，对非增生细胞特别是肝细胞有直接毒性作用，可致骨髓抑制、肾功能损害、消化道溃疡等严重毒性反应。因此，监测体内MTX的血药浓度可以更好地满足个体化差异治疗要求，增强疗效，降低毒副作用。
三、氨茶碱血药浓度监测
  氨茶碱主要用于呼吸系统疾病、心血管疾病和中枢系统疾病，但其安全范围小，治疗指数窄，体内消除速率个体差异性较大，若使用不当，常易引起严重的毒副作用，甚至危及生命。氨茶碱的最佳血药浓度在10～20μg /mL，当超过20μg /mL时，毒副作用增加；达到40μg /mL时，会出现心动过速，心律失常，抽搐和呕吐咖啡样物或柏油样便，严重者会发生呼吸心跳骤停。因此，临床应用需个体化给药,建议进行血药浓度监测,以保证用药安全、有效。 药剂科 鞠永静

                            HLA-B27与强直性脊柱炎（AS）

  HLA抗原是人类主要组织相容性复合体（MHC）的表达产物，在免疫系统中主要负责细胞之间的相互识别和诱导免疫反应，调节免疫应答的功能。根据HLA抗原结构，功能与组织分布的不同，可分为三类：Ⅰ类分子为HLA-A、-B、-C系列抗原，广泛分布于各组织有核细胞表面，包括血小板和网织红细胞，成熟的红细胞一般不含HLA抗原；Ⅱ类分子为HLA-D/DR、-DP、DQ系列抗原，主要在B细胞和抗原提呈细胞上表达，这两类抗原都与移植有关，其中Ⅱ类抗原更为重要；Ⅲ类分子为补体成分。
  HLA-B27基因属于Ⅰ型MHC基因，基本上表达在机体中所有有核的细胞上，尤其是淋巴细胞的表面有丰富的含量。近年来的研究表明：某些疾病的发生率与一些特殊型别的HLA检出率有关，这些病人大多是发病机理不明并伴有免疫功能异常和有遗传倾向性的疾病，因此，分析HLA抗原表达情况不仅有助于了解发病机理，对于疾病的诊断、预防和预后判断都有重要意义。
  强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性和炎性疾病，其症状与许多疾病相似而难以确诊，且具体病因与发病机制尚不清楚。1973年有学者发现AS患者与HLA-B27抗原表达高度相关。从此后，各国学者广泛开展了AS与HLA相关的研究，并提出了多种假设，有影响的有以下几种：连锁基因假说、免疫应答基因假说、分子模拟假说、关节源性致病肽假说、T细胞受体库和超抗原假说、HLA-B27修饰因子假说。虽然这些理论均存在局限性，但能肯定的是HLA-B27是AS发病的关键因素，所以HLA-B27的检测在AS的辅助诊断中就具有重要意义。
  有研究发现：超过90%的强直性脊椎炎患者其HLA-B27抗原表达为阳性，普通人群中仅5%-10%的为阳性；另外，有资料显示：如果一个患者根据临床资料诊断为AS的概率为50%，在检出HLA-B27时则可提高为92.86%，在未检出时可降低为8.82%。由此我们可以看出HLA-B27实验具有高度敏感性和特异性，但不能作为随机选择人群的AS筛选指标。虽然HLA-B27在AS的诊断应用中有限，但具有很高的辅助诊断价值。
  其诊断价值表现在：1、如果根据病状和体征脊柱关节病变发生的可能性超过50％，那么B27实验阳性显著增加正确诊断的机会；2、背痛及强直的患者B27实验阴性强烈提示患有其它疾病，如不伴有牛皮癣及炎症性小肠病变时，B27阴性可排除AS诊断；3、患有炎症性关节病变的儿童，B27阳性可提示可能会发生血清学阴性脊柱关节病变；4、预测AS患者家庭成员发生AS的可能性；5、B27阳性的牛皮癣、肠道炎疾病患者有可能并发AS。
  流式细胞仪检测HLA-B27的表达具有操作简单，自动化程度高，快速、经济，灵敏度高及特异性高的优点，已经在全球得到广泛应用。但是，针对HLA-B27单克隆抗体会有不同程度的与HLA-B7及其他HLA-B单位基因的产物发生交叉反应，其中以HLA-B7的交叉最多见，所以用HLA-B27/HLA-B7双染排除HLA-B7的干扰减少假阳性如（图1、2）。
  值得注意的是，除AS外HLA-B27还与Reiters综合症、反应性关节炎、牛皮癣关节炎、骶髂关节炎等许多严重危害人类健康的疾病相关，因此HLA-B27的检测在这些疾病的诊断中也是非常有价值的。
                                                    检验科    陈玲玲