医疗保险专栏
临沂市大病医疗保险报销政策
一、大病保险报销政策
1.居民医保大病保险报销政策
项目 | 大病特药 | 罕见病特效药品 | 住院、门诊慢病医疗费用 | |||
类型 | 4种：注射用依那西普、盐酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白结合型、盐酸多柔比星脂质体注射液 | 治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品纳入大病保险保障范围 | 经居民基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用由居民大病保险进行补偿，实行一站式结算。 | |||
起付线 | 2万元 | 2万元 | 1万元 | |||
报销比例 | 80% | 2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85% | 1-10万 | 10-20万 | 20-30万 | 30-40万 |
60% | 65% | 70% | 75% | |||
最高支付限额 | 40万元 | 90万元 | 40万元 | |||
报销方式 | 经门诊或药店购药，保险公司单独报销 | 经门诊或药店购药，保险公司单独报销 | 一站式结算 | |||
2.建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人大病保险报销待遇
起付线 | 0.5-10万 | 10-30万 | 30万以上 | 支付限额 |
5000元 | 65% | 75% | 85% | 无 |
3.职工医保大病保险报销政策
项目 | 大病特药 | 罕见病特效药品 | 住院、门诊慢病医疗费用 |
类型 | 4种：注射用依那西普、盐酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白结合型、盐酸多柔比星脂质体注射液 | 治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品纳入大病保险保障范围 | 经职工基本医保、大额医疗补助、机关企事业单位医疗补助报销后职工个人负担的合规医疗费用由职工大病保险进行补偿，实行一站式结算。 |
起付线 | 2万元 | 2万元 | 2万元 |
报销比例 | 80% | 2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85% | 2万元以上部分支付75% |
最高支付限额 | 40万元 | 90万元 | 20万元 |
报销方式 | 经门诊或药店购药，保险公司单独报销 | 经门诊或药店购药，保险公司单独报销 | 一站式结算 |
二、大病特药报销政策
1.外购药品备案手续如何办理？
由责任医师（定点医疗机构取得主治医师及以上资格的医师）填写《临沂市大病保险谈判药品（基本医保高值药品）申请备案表》，经医院医保科审核同意（我院办理地点为慢性病管理中心），审批通过后享受特药待遇。特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期1年。次年需重新申请。参保患者可选择1家特药定点医疗机构或1家特药定点药店购药。
外购药品患者需通过慢特病待遇申请认定后方可进行报销。持住院病历复印件及两名医师开具的慢特病资格确认申请表至慢病管理中心办理。
2.高值药品/大病特药外购流程、结算流程及支付标准
（1）购药流程：责任医师开具处方和《临沂市大病保险谈判药品/基本医保高值药品申请备案表》，至医院医保科审核盖章（我院办理地点在门诊慢性病管理中心），患者持本人身份证或医保电子凭证（或社保卡）到定点特药零售药店购药并直接在药店进行报销。
（2）结算流程：外购药品费用在定点药店实行即时联网结算。因住院期间外出购药不能在药店直接报销，建议患者务必在入院前或出院后至药店购买药物。因特殊原因确实未能在药店报销的，职工医保患者持《备案表》、药店购药发票原件、处方等至当地医保局进行报销，居民医保患者至当地乡镇卫生院办理报销。在我院住院期间发生的外购费用，药店无法报销的，至门诊慢性病管理中心进行手工结算。
（3）支付标准：对于超限定支付范围、违规超量用药的、违规配药的、使用高值药品赠药的、不按规定流程购药的以及其他按相关规定不予支付的情形，基本医疗保险基金不予支付。
2021年4月1日制
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