医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量是医院工作的首要任务。几年来，通过加强三级质量控制体系建设，调整和充实质控组织机构，加大对了医疗质量的督导和改进力度;在常规制度建设的基础上，重新制定或修订了部分医疗工作制度，强化了制度的贯彻落实，有效地促进了医疗质量的提高，保障了医疗安全。

医疗行为“六规范”制度

    一、规范住院

   严格控制跨科收治病人，提升专业诊治水平，打造品牌科室。

  （一）首先树立规范的住院意识，专病专治，树立良好的品牌形象。规范的专业治疗，有利于提升医疗质量，提高治疗水平，减少医疗纠纷；有利于提高病人的信任度，提高住院率，使病人就地就近得到治疗，减轻病人外地就诊费用的负担。
 （二）严格按医院科室专业设置收治病人，医院内部职工必须首先严格遵守，禁止因熟人关系或任何理由跨科收治病人，自觉地按专业划分收治病人。
 （三）急诊科要根据病人疾病情况严格按照医院科室的划分，科学合理地分流住院病人。
 （四）对危重、疑难或复合外伤等复杂病种，要加强会诊，分清主次，以主要症状为主的疾病确定收治科室。
 （五）门诊部要规范门诊诊疗项目，对于门诊病种范围严格界定，如康复科与疼痛门诊等。

   二、规范检查

   提供科学、完整的诊断与鉴别诊断依据，做到既不过度检查，又要避免检查不到位，提高诊断质量，减少和避免误诊、误治。
 （一）医技科室要规范检查，在做好常规检查的基础上，再根据诊断需要提出其他必要的检查项目意见、建议。临床科室要科学选择检查项目、提高检查质量，尽量选择具有确诊价值的检查项目使检查一步到位，避免多项无目的检查同时进行，以及一时不能提供具有确诊意义的检查项目。
 （二）按医院规定的单病种检查项目要求进行检查，同时还要针对医院新开展的项目及时增加具有创新意义的检查项目。手术科室必须严格执行院政发《关于手术管理有关问题的规定》，做到术前检查结果完善后方可决定是否手术，避免手术盲目进行，特别要求乙肝、艾滋病等检查项目必须齐备。
 （三）做好危重病人、特殊病种诊治过程中的动态检查与某些检查项目的重复检查，以利于指导治疗及病情预后的评估。
 （四）规范好恶性肿瘤的全面检查，指导手术、介入、放疗、化疗等治疗方案的选择，凡是考虑或诊断为恶性肿瘤的病人，必须全面做出是否转移的预测检查（如肺癌病人头颅CT、肝胆胃肠、前列腺、ECT检查等），并列入医院医疗质控的重要内容之一。
 （五）开展好本专业病种并发症的预测检查项目，以利于指导并发症的预后评估治疗，如对糖尿病人脑血管、眼底、心脏、周围神经的监测；椎间盘突出患者、颈椎病患者周围神经的检查；老年人手术全麻TCD检查，单肾切除对侧肾CTA的检查等。

   三、规范诊断

   正确地诊断来源于正确的病史采集、查体与辅助检查依据，同时，正确的诊断也是正确治疗的依据。在诊断方面注意以下三个方面的问题：
 （一）诊断的及时性。诊断是否及时关系到患者是否得到及时治疗，减少费用，也是病人对医院是否满意的重要标志，是避免病人无目的外流减轻患者费用负担的重要措施。对于疑难病症一定要避免单纯以本专业狭窄的视野去诊断疾病，要善于利用多科协作联合会诊的办法，全面检查，认真分析，尽早确诊，争取在一周内得到明确诊断。医务科必须制定措施，加强对一周内不能明确诊断病人的监控、调度。
 （二）重视临床诊断与各学科的结合，如细胞学、病理学诊断的有机结合，形成准确、完整的诊断。
 （三）诊断术语规范。病历书写诊断必须分清主要诊断、次要诊断、更正（修正）诊断，使诊断全面、完整，以有利主要疾病的重点治疗与次要疾病辅助治疗相结合，兼顾疾病治疗的整体性。

   四、规范治疗

   规范治疗的原则是因病施治、科学合理地制订治疗方案，以质优、价廉、最佳治疗效果为目的。
 （一）加强医患沟通，让患者明明白白消费。在治疗过程中讲明治疗方案的原因、途径、方法、结果、可能的并发症及疾病诊治过程中的风险，取得患者及家属的配合。
 （二）对复合外伤、多种病症交织在一起及多脏器功能衰竭的病人治疗，应选择避轻就重的原则，同时采取多科协作会诊，并充分利用具有抢救条件优势的重症监护中心，以强化抢救治疗措施，让病人及家属对抢救诊治无可挑剔。
 （三）规范各种协议书的签订制度，术前谈话要主诊医师亲谈、谈全、谈细。对有重大风险的大手术或其他治疗方案，要实施多人签字或术中二次谈话签字制度。
 （四）恶性肿瘤的规范治疗措施。凡是门诊或住院病人一旦确诊为恶性肿瘤，必须常规邀请外科、肿瘤科、介入科或相关专业科室会诊，确定最佳治疗方案，并作为一项必须的医疗质量环节质控来体现。如没有此规范措施（查病历记录）就必须扣分处罚，以期达到最佳治疗效果，提高肿瘤的综合治疗水平与医院的医疗威信，使病人就地得到良好的治疗。
 （五）规范现代化治疗设备的应用，发挥其应有的作用，增加治疗疾病的手段，取得治疗的最佳疗效。如免疫吸附治疗格林—巴利氏综合征、重症肌无力、风湿免疫性疾病、人工肝治疗重症肝病、血液净化治疗高脂血症、各种中毒等。

   五、规范用药

 （一）选择质优价廉、有效的药物。特别是严格按照抗生素应用的有关规定应用好各种抗生素。
 （二）灵活掌握特效昂贵药品的使用，发挥特效药品的最大治疗作用，如急性期溶栓药物。
 （三）严格把握好医保、新农合及参加各种商业保险的参保病人用药目录，严格按目录用药。必须使用目录外药品或病人要求使用目录外药品时，必须履行告知义务，医务科负责建立并督促执行好使用目录外药品的协议签字制度。严格按参保规定程序执行，杜绝骗保之类医疗案件发生。

   六、规范收费

   就是要让患者明明白白治病消费。
 （一）树立正确的价值观，严堵漏收。杜绝不必要的、无意义的人情检查和损害医院利益的行为发生，以提高技术的经济价值意义，做到优质有偿服务，而不是无偿服务。
（二）收费依据明确。一是按国家物价规定收费，二是对物价没有规定的项目要参照权威医院收费标准收费。
（三）按照卫生部规定，坚持好一日清单制度和价格公开公示制度，不违规违纪收费。

医疗质量专家督导制度

    医院成立了由分管院长任组长的医疗质量专家督导小组。督导组由8名临床科室主任或主任医师组成，四位组长均兼任医务科副科长。他们有着丰富的管理和临床经验，通过每周的定期督导，科室医疗质量得到了极大地改善。

   医疗质量专家督导组以“代表院长检查工作，对院长负责”的态度开展工作。

   贯彻一个“严”字，立足一个“改”字，实行责任追究制。这是对医疗专家督导组的基本要求。

   医院定期组织召开医疗质量反馈会，详细反馈专家督导组检查情况。通过如此“检查→反馈→整改”的形式，使医疗质量得到持续改进。

关于病历书写的补充规定

 
     根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》、省卫生厅《山东省医疗护理文书书写规范》要求，为进一步加强病历书写，规范医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，经医院研究特作如下补充规定：

（一）科室正主任每月至少书写一份病历，包括入院记录、首次病程等。

（二）科室副主任、主任医师每月至少书写2份病历，包括入院记录、首次病程等。

（三）副主任医师每月至少书写3份病历，包括入院记录、首次病程等。

（四）主治医师以上职称人员书写的病历数量每月不得少于本科总出院人数的60％。

（五）进修医师每月书写病历不得超过本科总出院人数的10％。

（六）实习医师书写的病程记录不能连续2次以上。

（七）所有疑难危重、重大手术以及诊断不清、治疗效果欠佳的病人必须由副主任医师职称以上医师书写病程记录。

（八）每月出院病历填写《病历书写登记表》，一式两份，一份科室备案，一份于每月5日前上交医务科，以备进行核查。

（九）对于不能按规定执行的科室及个人将给予全院通报并作相应处罚。

         关于落实有关医疗核心制度的补充规定

一、病例讨论

 （一）病例讨论组织

    各临床科室进行的死亡、疑难病例讨论，讨论前必须先与分管的督导专家联系，共同商定讨论时间、地点，以利督导。

   1  .疑难、危重、新开展手术及涉及医疗纠纷的病例进行全院病例讨论的，除先与指定督导专家商定讨论事宜外，必须及时上报医务科、分管院长。

   2.对门诊、急诊病人直接入住ICU的死亡、疑难病例讨论，由ICU组织并主持讨论，但必须邀请相关专业高年资以上的医师参加。对由普通病房转入ICU的，病例讨论由转病人科室组织并主持讨论，并必须邀请ICU高年资以上的医师参加。

  3.对急症（或急症手术）和重大医疗事件的病例讨论，力求会诊简化程序，简短快速讨论、决策治疗，避免长时间讨论贻误治疗时机。

  4.对设有大科主任的科室，必须大科主任主持或由大科主任委托病区主任主持病例讨论。

  5.对不具备疑难病例、病种单纯的部分科室，如痔瘘科、烧伤科、皮肤科、医学美容科、口矫科、乳腺科等科室，可根据实际情况而确定是否讨论。

（二）病例讨论准备

  1.各科室病例讨论在汇报的同时，要做好讨论前各项资料的准备工作，并提前一天通知有关参加人员，做好发言准备。

  2.在组织多学科大讨论时，必须由申请讨论科室打印病例摘要，提前一天送达有关参加讨论人员；病例摘要资料必须包括阳性症状、体征和重要的、有鉴别意义的阴性症状、体征；阳性辅助检查所见及重要的阴性辅助检查所见；本次申请讨论的目的。

（三）病例讨论汇报

   病历由管床医师汇报，汇报病历医师必须念读或背诵病历摘要，不准念读病历全文。

（四）病例讨论参加人员

  每次病例讨论不少于5人参加，其中必须有护士长或高年资护士参加。对两个病区相同专业的大科必须有其他病区高年资的医师参加，需要特殊药品治疗者可邀请临床药师参加，对重大、危重及新开展的手术的病例讨论必须邀请麻醉科医师参加，共同制定手术治疗方案。

（五）病例讨论记录

   1.病例讨论记录要严格按医疗文书书写规范要求进行记录，每一发言人发言要记录发言人姓名并另起一行，自成段落。同时要有发言人签字和最后由讨论主持人审阅并签字。

   2.所有讨论病例，记录者一律先草纸记录，经主持的主任或主任医师审阅后方可书写于病历之中。

   3.对于涉及医疗纠纷的病例讨论，一律草纸记录，由医务科、督导组专家或分管院长审阅后方可记录入病历。

   4.对死亡和疑难病例讨论均一式两份，科内留备份存档备查。疑难病例讨论报医务科。

二、院外会诊

（一）凡是各专业科室病人诊断、治疗难度大，需请求上级医院协助诊断治疗者，必须在会诊前做好科内讨论，并力求上级会诊医师将会诊记录情况审阅签字，和病人家属的谈话记录让病人家属签字，会诊时不准病人家属现场参加讨论。

（二）对诊断明确，属病人家属要求上级医院协助会诊治疗的，科室可根据实际情况灵活安排是否需进行病例讨论。

三、查房

   各级医师必须按职责规定做好查房，提高查房质量，还要充分发挥各级医师在查房中的职责作用，以利于人才的锻炼与培养。

（一）主任或主任医师一周2次查房，对设有两个病区的大科主任可随意到任何一个病区查房，每周总查房次数为3次。查房重点放在新入院病人、急危重疑难病人，对入院病人数量较多的科室不主张全查，以影响查房质量。可采取平时抽查及选择性查房相结合的办法查房。

   分管床位医师一周不少于两次单独查房时间，以周六、周日为主，查房后将有关疑难问题及时向上级医师、主任或主任医师汇报。

    副主任、副主任医师一周不少于两次查房时间。对于科室一时人员极度紧张的情况下，适当灵活调整。

（二）每一份病历书写，均有三级医师查房的层次记录。

（三）做好各级医师查房的审核与签字制度，对上级医师或主任医师查房分析意见的记录，必须经查房者审阅签字。

    四、病历书写

    除病历文书书写规范要求外，要加强住院病人病程记录，特别是病情变化、重大治疗措施、辅助检查、抗生素及重要药物应用和各种知情沟通协议书的书写，属运行病历必须质控的重要环节。

   五、交接班

    交接班要求医护一致，凡是新入院病人及住院病人的处理与结果，特别对危重病人的交接班，要有专业病种特征，交班人提出建议、意见，主任、科护士长分别提出要求。

   对于一个病区有两个专业的科室，一律严格按规定同时做好医护交接班，不准漏交接班。

                  肿瘤规范化治疗管理办法

    肿瘤是人体各系统的常见病、多发病，特别是恶性肿瘤，治疗难度大，死亡率居各类疾病首位。为了规范我院肿瘤诊疗程序、提高综合诊疗水平，打造我院肿瘤治疗品牌，特制定本办法。

      一、目的要求
     通过制定肿瘤规范化的诊疗管理实施办法，各科医师通力协作，按照科学的程序及时发现、确诊肿瘤，同时，根据病人不同的机体状况、免疫功能、心理特点、教育程度、社会背景、家庭环境、经济状况；根据肿瘤不同的病理类型、病变部位、侵犯范围、临床/病理分期、生化检测指标、内分泌状况等制定出一个完整规范的治疗方案，正确有序地运用各种治疗手段，科学施治，达到治疗的最佳效果。

     二、组织体系
    为保证肿瘤规范化治疗的顺利进行，成立医院肿瘤会诊中心，中心设在肿瘤科。同时成立由院长任组长、各相关职能科长领导下的各专业主任及肿瘤科副主任医师以上人员为成员的肿瘤规范化治疗专家组。
肿瘤会诊中心的日常会诊由肿瘤科组织。

    三、程序
   1.会诊组织程序及时间安排
各相关专业主任参加会诊并在门诊病历或住院病人会诊申请单上书写书面意见，主任因故不能参加的，由主任指定该专业副主任或副高以上高年资医师参加。会诊时，病人所在科室医师携带病历及辅助检查资料并在会诊时负责会诊记录。会诊不拘形式，对于诊断明确、病情轻、涉及专业较少的肿瘤病人，肿瘤科与相关科室按程序会诊后直接制定方案并实施；对于重大、疑难病例会诊由肿瘤科提请医务科组织会诊，共同确定治疗方案。

    会诊时间不受限制，肿瘤科副高职称以上医师均有接受会诊的权利。

   2.肿瘤治疗方法的选择原则
在全面检查排除转移、明确诊断的基础上，按照能手术的尽量手术，能介入治疗的先介入治疗，次之再放疗、化疗的顺序进行选择。

   3.门诊或住院病人一旦确诊肿瘤，各科首诊医师（含肿瘤科）首先联系相关手术科室会诊，确定是否手术，对能手术治疗的肿瘤病人无论在门诊或病房均转相关手术科室进行手术治疗。

    对适合介入治疗的首先请介入科医师会诊（特别是肿瘤不能手术的）确定是否介入治疗。
凡是不能手术、介入治疗的均转肿瘤科接受治疗（血液内科、小儿科的各种血液病、妇产科的滋养细胞肿瘤除外）。

    为打造乳腺科品牌，对乳腺癌病人的辅助化疗暂由乳腺科负责。其他所有临床科室均不能收治肿瘤病人进行放疗、化疗，否则按跨科收治病人论处，对违反本规定所发生的医疗纠纷由所在科室自行处理。

   对专业性较强的肿瘤病人(如妇科、产科)在肿瘤科化疗期间，如发生与化疗无关的病症，应及时请相关专业科室会诊，相关专业科室应及时应诊处理。

   对已经住院的肿瘤病人经会诊无手术、介入、化疗指征，只需单纯放疗的由所在科室联系肿瘤科会诊进行放疗，可不必再转科，其放疗费用可双向收入记账。

   四、要求

   1.规范化综合治疗的落实是肿瘤科、外科、介入科、医技科室等多科共同努力的结果。全体医护人员一方面要加强肿瘤综合治疗知识的学习，提高肿瘤规范治疗的意识。另一方面要加强对患者及家属的宣传、教育，提高患者及家属对肿瘤综合治疗认识，如实提供自己发病和治疗经过，尊重医生意见，服从安排，完成综合治疗的各项治疗，不自作主张，自行中断治疗。

   2.要求各科室在落实肿瘤规范化治疗的过程中，要执行好保护性医疗制度，杜绝医疗纠纷的发生。

   3.医务科要负责肿瘤规范治疗的落实，加强督导，确保肿瘤规范化治疗在全院顺利进行。

              医疗医技人员业务考试考核办法

     医疗质量的提高很大程度上取决于医务人员业务素质的提高，医学知识的不断学习，是医务人员提高自身业务水平的基本途径和基本方法。为了进一步提高广大医务人员学习自觉性，打造学习型医院，提高医院的医疗质量水平，根据各类各级医疗技术人员不同情况及要求，特制定以下考试、考核办法：

    一、考试考核范围
   本办法适用于本院所有医疗、医技、医药副高级及以下职称人员（以取得资格为准），包括借调人员及临时工。

    二、考试考核的原则和形式

   考试考核坚持效益原则，采用笔试和实践操作的形式，进行理论和技能考试，力求做到操作简单、考查全面、合理有效。

    三、考试考核的管理

医疗质量管理委员会专门成立考试考核管理小组，作为各类各级医疗技术人员考试考核的组织管理机构，负责考务、考评工作，包括考试题目的拟定、批阅。每次考试完毕，试卷及成绩由医务科负责审查、整理、归档。考试成绩均以分数形式记录，张榜公布。

   四、考试考核的内容
（一）医疗人员考试考核的内容 
   1.初级职称人员（包括新分配的应届毕业生）：基础医学基本知识和医师基本技能（50分）、临床专业基本知识（50分）。

   2.中级职称人员：基础医学基本知识和医师基本技能（40分）、临床专业基本知识（60分）。
3.副高职称人员：医师基本技能（20分）、临床专业基本知识（80分）。

（二）医技、医药人员考试考核的内容 

   1.初级职称人员（包括新分配的应届毕业生）：基础医学基本知识（50分）、临床医技基本技能（50分）。 

   2.中级职称人员：基础医学基本知识（40分）、临床医技基本技能（60分）。 

  3.副高职称人员：基础医学基本知识（20分）、临床医技基本技能（80分）

。 
   五、考试考核时间安排

   初级职称人员：考试4次/年，每季度末进行。
   中级职称人员：考试2次/年，第二、四季度末进行。
   副高职称人员：考试1次/年，第四季度末进行。

   六、考试考核的处理

   1.无故不参加考试者，取消本人以后考试资格，并不予职务晋升及聘任，以及所在科室当年不予参评先进科室；轮转人员不允许出科考试。 

  2.考试作弊或替考者，成绩以零分论处，并给予全院通报。 

  3.考试不合格者，必须进行补考。补考不合格者，延期职务晋升及聘任，新分配的应届毕业生延期转正。