三级综合医院物品管理机制创新研究

   摘要:随着医疗卫生事业的发展和人们对健康需求的日益增长，医院规模不断扩大，设备更新加快，药品、卫生材料、后勤物资数量和种类增多，物品管理难度增加，传统的粗放式的物品管理模式已不适应当前医院管理的要求。在这种背景下，本研究创造性地提出了“四分离物品管理机制”理论，在组织机构、物品流程、管理措施等方面进行了创新研究与实践。通过这一管理机制的实施，医院实现了对所有物品审批、采购、保管、使用过程的有效监督与管理，在降低采购成本、提高效益、堵塞物品管理漏洞、遏制商业贿赂等方面发挥了重要作用，解决了目前医院普遍存在的困扰医院物品管理的难题，为医院物品管理提供了一个新的管理模式。
关键词：四分离物品管理机制、创新、应用、效果评价
   The goods management mechanism innovation research of the three-level general hospital
Abstract: With the development of medical health cause and increasing demand of people for health, the hospital gradually expanded. Equipment renewed more rapidly than before, quantum and type of drug, medical material and goods for supply increased, the difficult of material management added, all this made the traditional rough mode of material management could not gear to the present situation. Under this background, the study constructed the theory of four separated material management mechanism and carried out innovative research in all the aspects of department organization, goods circulation and administration. By the apply of this management mechanism, we achieved effective supervision and management in examination and approval, purchase, reserve,and process of the use of all the goods and elaborated important effect in reducing cost, improving efficiency, stemming the loop of management mechanism, restricting trade bribe. This resolved the task which have been puzzling hospital items administration and provided a novel administration strategy for the renovation and development of hospital.
Key words: four separated material management mechanism; renovation; apply; effect assessment

     1.研究背景
 

  1.1医院物品管理机制滞后。市场经济条件下，公立医院仍然存在计划经济体制条件下形成的以权力-支配和命令-服从为主的行政管理体制，在这种体制条件下，容易滋生重权力轻制度的局面，医院物品管理体制存在诸多问题。
  1.2物品管理流程不规范。物品的购进、领取、使用等环节管理不科学、不规范，特别是高质耗材，代收代管，没有按照权责发生制的会计规则处理账务，工作效率不高，计算机网络化管理不到位。
  1.3物流环节监控不到位。医院物品在审批、购置、保管、使用过程中，由于权力使用缺乏有效监督，不相容职务分离不彻底，很容易造成物品流失浪费，甚至滋生经济犯罪。
  1.4医院资金短缺。医院物品采购没有最大限度压低采购成本，致使医院资金效益得不到充分发挥，医院资产负债率居高不下，个别医院甚至超过了50%，严重影响了医院的可持续发展。
  1.5物品管理信息化程度低。医院是信息化建设飞速发展的行业，HIS、LIS、PACS、电子病历等渗透到医疗工作的各个方面，但物品管理手段却非常落后，卫生材料管理工作仍然处于手工或半手工状态，网络化程度低，严重影响了数字化医院的建设。
  基于以上原因，我院开展了四分离物品管理机制创新研究。
 

     2.科研构想与管理模式
 

  通过实施四分离物品管理机制，强化内部控制与约束机制，减少人为干预因素，将物品管理不相容职务实现彻底分离，实现物品流转环节的公开、透明管理，规范物品流程，强化权力监控，降低采购成本，减少物品流失浪费，创建节约型医院，实现物品管理流程化和计算机网络化管理模式。
  3.理论依据
  3.1邓小平：要敢于试验，看准了的，就大胆地试，大胆地闯，没有一点闯的精神，就走不出一条好路，走不出一条新路，就干不出新的事业；发展是硬道理。
  3.2江泽民：创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力。
  3.3胡锦涛：贯彻落实科学发展观；建设节约型社会。
  3.4国家卫生政策：《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》等。
  3.5企业内部控制理论：内部控制理论是国家财政部颁布并实施的《内部会计控制规范》的重要内容，财务管理制度要求每个单位都必须建立内部控制管理体系。“四分离物品管理机制”是不相容职务分离制度的重要内容，是内部控制制度的具体运用。
 

     4.目的与意义
 

 “四分离物品管理机制”是我院对经济管理机制研究的尝试与创新，是对深化医院经济体制改革研究的具体体现。在物品管理工作中，通过实施运用“四分离物品管理机制”，对促进医院又好又快发展，提高管理效益，具有重要意义。
  4.1降低了物品采购成本，节省了大量资金，产生了巨大经济效益。
  4.2完善了医院物品管理的内部约束与监督机制，对防范商业贿赂发挥了重要作用。
  4.3堵塞了物品管理漏洞，杜绝了跑冒滴漏、流失浪费现象，提高了管理效益。
  4.4加快了资金周转，减少了流动资金占用，提高了资金流动比率。
  4.5减少了物品库存，防止了霉烂变质和过期失效，加快了物品周转。
  4.6规范了物品流程，实现了物品科学化、计算机网络化管理。
  

     5.研究方法
 

  本课题在研究过程中，我们采用了多种研究方法，从不同的角度进行了探索和研究，取得了满意效果。
  5.1系统分析方法。系统分析是科学研究最基本的方法，本研究课题突破了以“实物为中心”的传统管理模式，实施了以“系统为中心”的现代化管理模式。在研究过程中，我们把医院物品管理看作系统工程，通过系统目标分析、系统要素分析、系统环境分析、系统资源分析和系统管理分析，准确地诊断出管理过程中存在的问题，深刻地揭示问题起因，有效地解决了课题研究方案，为我们提供了清晰的研究思路。
  5.2经济控制论方法。经济控制论是应用现代控制理论和方法来研究经济系统的演变规律和最优控制的学科，是控制论的一个重要分支。经济控制论的内容包括经济系统的建模、仿真、辨识、估计以至最优控制或次优控制，它强调用整体的、动态的、相互联系和协调发展的观点来研究经济系统。四分离物品管理机制大量运用了经济控制论方法，特别是内部控制理论，对招标采购管理建立了经济运行模型，对卫生材料通过一、二级库信息系统实现了计算机网络动态监控管理，实现了审批、采购、保管、使用四者之间的相互监督和控制。
  5.3文献研究方法。文献研究法主要指搜集、鉴别、整理文献，并通过对文献的研究，形成对事实科学认识的方法,通过查阅国内外文献，分析这些现象的控制措施与方法。我们对这一课题采取了广义的文献研究法，不仅在报刊、杂志、新闻媒体上，而且通过周围医院发生的案例，从中总结经验、吸取教训，增加了本课题研究的说服力，对进一步完善我们的研究课题起了重要作用。
  5.4专家评议法。专家评价法是吸收专家参加，根据事物的过去、现在及发展趋势，进行积极的创造活动，对事物的未来进行分析、预测的方法。本方法由于简单易行、比较客观，被人们广泛采用。本课题在研究过程中，我们多次邀请山东医院协会和山东大学等单位的领导、专家对本课题进行指导帮助，经过专家充分论证评价，一致认为本课题研究意义重大，有很高的推广价值。
 

     6.制度创新及其特点
 

  6.1物品招标采购形成规范的制度体系
实施四分离物品管理机制，将行政权力转变为制度控制，物品招标采购遵循市场规则，做到规范、公开、公平、公正。
  6.2管理程序由行政关系变成法律关系
物品的审批权、采购权、保管权和使用权四权关系由原先的行政管理关系逐步变成了相互影响、相互制约和相互监督的法律化、制度化关系，在物品管理上权与权之间行政管理关系逐渐减弱。
  6.3规范了物品管理流程
物品管理流程由原先的管理无序逐渐实现了规范有序、环环相扣和简便快捷。
  6.4管理模式发生了变化
由原先传统的审批采购粗放式的物品管理模式改为科学化、规范化、计算机网络化的物品管理模式。
  6.5实现了对物品流程的全程监控
以前医院购买物品，重视付款和入库手续，缺乏物品流转环节的跟踪管理，“四分离物品管理机制”实施以后，对每件物品的购买、入库、保管、出库、使用、调配、报废等流转环节都实行全程监控。
  6.6重新划分、整合组织管理机构
为适合四分离物品管理机制，我院在不增加管理成本的前提下，对物品管理机构进行了重新划分整合，对部分物品管理人员进行了内部调整，重新划分了管理职责。将卫生材料管理从药品管理中分离出来，成立了卫生材料管理科；成立了手术供应支持中心，专门管理手术室和介入科的卫生材料、药品及办公用品；为强化对固定资产的管理，将原来的后勤仓库与财务科固定资产管理人员整合，专门成立了固定资产管理科。
  6.7对卫生材料实施一、二级库信息管理系统
为确保卫生材料保管权和使用权的分离，强化对卫生材料的管理，我院与计算机软件开发公司联合开发了“卫生材料一、二级库信息管理系统”，实现了卫生材料由以领定支的金额管理到数量和金额管理的转变。
 

      7.“四分离物品管理机制”的实施
 

  “四分离物品管理机制”中的四权，即审批权、采购权、保管权、使用权。通过排列组合计算，共有6种分离情况（C42=6）：①审批权和采购权分离。②保管权和使用权分离。③采购权和使用权分离。④审批权和使用权分离。⑤审批权和保管权分离。⑥采购权和保管权分离。
  7.1实施“四分离物品管理机制”以前的四权分离情况
以前，在医院物品管理过程中，审批权和采购权、保管权和使用权这两种情况在内部控制方面存在较多薄弱环节，需要特别强化控制；采购权和使用权这种情况在医院内部控制的某些方面存在薄弱环节，需要针对存在的薄弱环节加以强化控制。审批权和使用权、审批权和保管权、采购权和保管权在医院内部控制方面执行较好，不需要强化控制。
  上图是四分离物品管理机制四权分离关系图，粗实线表示两权关联度高；细实线表示两权处于半分离状态；虚线表示两权处于自然分离状态。
                   

    7.2四分离运转流程情况
  使用科室提出申请→交分管院长、院长批准→审批后的招标计划批转招标办→由四人以上组织的招标小组集体论证、集体谈判、集体汇报→报分管院长、院长集体决策签批→交承办科室采购→入一级库保管→二级库领取→使用。

  7.3“四分离物品管理机制”的具体实施
  7.3.1审批权和采购权分离
审批权和采购权分离是四分离物品管理机制中最重要的内容，在实施过程中，我院认真贯彻实施了这一分离工作机制，在降低采购成本、节约资金、遏制商业贿赂、提升经济效益等方面，发挥了重要作用。
医院招标办是医院实现所有物品审批权和采购权分离的重要部门，审批权和采购权分离涉及医院所有物品。医院招标办由监察室、审计科、财务科、有关承办科室负责人、临床和医技专家组成。临床和医技专家在临床、医技各科主任和护士长组成的医院评标专家库中抽取。
  

我院招标采购机制创新如下：
 

  （1）领导不参与物品招标采购。院领导根据使用科室申请，有物品审批权，但不参与采购与定价谈判，更不允许单独与经销商签订合同；院领导如有建议，只能建议在招标价格基础上降价，严禁建议升价。改变了传统的院领导既有审批权又有定价权的管理模式。
  （2）招标采购集体运作。招标办对院领导审批的采购物品进行集体论证、集体谈判、集体汇报、集体决策后，由承办科室严格按照签订的合同或协议进行采购，招标办不参与采购。
  （3）医院对使用科室招标采购的限定。确保招标采购工作顺利执行，医院规定使用科室“六不得”：①不得以任何理由拒绝使用招标采购的合格品种；②不得擅自购用或指定应纳入招标采购品种；③不得擅自与经销人员洽谈业务；④不得暗示经销人员违规推销；⑤不得无根据地挑剔招标采购的设备及物品；⑥不得擅自订购、引进学术会议上的产品。
  （4）分门别类进行招标采购。①大型设备：采用委托国际招投标、公开招投标的方式采购，通过制定、发放标书，邀请国内外知名大公司投标，集中进行招投标活动。②一般物品：采用邀请招标，询价比价采购，竞争性谈判，单项议价谈判（独家经营物品）。③计划内批量采购物品：如材料、试剂、药品等则采用邀请招标的操作方式。视市场调节情况定期或不定期发放标书，由三家以上具备资质的公司参加招投标。④零星、临时性的同类物品：无特殊要求的物品，一律从原中标单位购买；有特殊要求的物品直接与生产厂家联系，单独议价谈判。为防止暗箱操作和医药购销商业贿赂行为的发生，保证招投标活动的公开、公平、公正，医院强化对招标采购全过程的监督。
   7.3.2保管权和使用权分离
保管权和使用权分离也是四分离物品管理机制中非常重要的内容，贯彻落实好这一工作机制，对于确保物品安全，降耗增收，防止跑冒滴漏，将起到非常重要的作用。在医院物品管理中，卫生材料相对药品、设备、后勤物资管理来说，管理滞后，在卫生材料流转过程中存在一些管理上的漏洞，内部控制存在薄弱环节。针对这种情况，我院以卫生材料管理为突破口，实施了一系列的物品管理改革创新，取得了明显成效。
   保管权和使用权分离机制创新主要表现在以下几个方面:
  （1）优化整合组织管理机构
设立卫生材料管理科。为强化卫生材料管理，我院创新卫生材料管理模式，将卫生材料从药剂科中分离出来，设立了卫生材料管理科，全面管理卫生材料。
成立手术供应支持中心。长期以来科室卫生材料管理比较混乱，保管和使用责任不明，导致卫生材料浪费流失严重。为彻底做到科室卫生材料保管和使用权限的彻底分离，我院进行了组织机构创新，成立了全省乃至全国少有的组织机构——手术供应支持中心，属卫生材料二级库。手术供应支持中心在管理机制上完全与使用科室分离，在建制上属于独立的一级科室，不归使用科室管理。全面负责手术室、介入科、麻醉科所有卫生材料、药品、试剂的保管、发放、记账、核对、核算和服务等工作。
  （2）医院对保管权的控制：所有一、二级库的保管人员只负责对已购物品的验收、入库、出库、报废、保管等工作，不参与采购和使用，实现保管与使用的分离。
  （3）医院对使用权的控制：使用科室根据对物品的使用需求，有权提出采购申请，不参与采购和定价谈判，也不承担保管任务。
  （4）实施卫生材料一、二级库信息管理系统管理模式
卫生材料实现了微机网络化管理：①医院购入卫生材料验收合格入库，一级库自动增加库存，系统将价格自动加价5%-10%作为零售价。②二级库（手术室、介入科、麻醉科）需要领用卫生材料时，直接在医院局域网上请领，一级库接到申请后，根据申请单下送卫生材料，双方确认后，一级库自动减少库存，二级库同时增加库存。③病人使用卫生材料后，条码扫描系统自动给病人记入卫生材料费用，二级库自动减少库存。二级库盘点时，医院以二级库信息管理系统中的库存量为准，确保账实相符。
我院卫生材料管理实施一、二级库信息管理系统后，材料的入库、领取、使用、库存等实行医院信息系统管理。改变了卫生材料由原来的手术室、介入、麻醉科以领定支的核算支出模式，改为由病人所在使用科室支出并列入科室核算，使卫生材料管理更加规范化，流程更加科学化。各部门之间相互监督、相互制约，杜绝人情报价、漏收、浪费流失现象，医院服务质量和综合效益大幅度提高。
  7.3.3采购权和使用权分离
在医院物品管理中，采购权和使用权处于半分离状态，管理控制上存在薄弱环节，还需要强化监督控制。以往科室在购买设备仪器、卫生耗材等物品时，使用科室主任进行考察、谈判，有时不但物品质量不能保证、采购价格较高，而且还很容易产生商业贿赂。实行集中招标采购后，使用科室需要购买设备、材料时，要按规定提交申请，经领导审批同意后，可参与论证，提合理化建议，但不能参与谈判和采购。在实际工作中，我院较好地做到了采购权和使用权的分离。
  7.3.4其他三种分离情况
在二级以上医院特别是三级以上医院物品管理中，审批权和使用权、审批权和保管权、采购权和保管权这三种情况处于自然分离状态，不相容职务分离比较彻底，不需要特别强化控制。
  8.效果评价
  8.1经济效益评价
  8.1.1集中招标采购效益分析
  ㈠资料来源
  资料来源于我院招标办提供的资料。
  ㈡数据来源说明：
   ①表中物品的产地、品牌、型号相同；
   ②我院购买物品的时间与其他医院物品购买时间相差不超过一年。
   ③没有考虑打包采购、附加条件采购、付款条件等因素。
   ④表中公式计算关系如下：
  节约资金=其他医院采购价格—我院采购价格
  ㈢分析
  我院设备采购节约资金是我院采购价格与其他医院采购价格的差额。
  由于我院严格执行了审批权和采购权分离这一工作机制，仅招标采购这一项，按我院采购价与其他医院实际购买价比较，每年为医院节约资金数千万元，经济效益巨大。从上表可以看出，近三年我院通过招标采购，仅大型设备一项就为医院节约资金401.23万元。
  据我院招标办统计，2005年节约资金3255.76万元，2006年节约资金3365.00万元。2007年，医院集中招标采购物品价值1.57亿元，累计节省资金3705万元。
  8.1.2卫生材料管理经济效益分析
  2004年以前，存在医务人员携带医院卫生材料私自外出手术，部分医院职工及亲属、朋友使用卫生材料不收费等现象，同时因管理不善还存在科室卫生材料过期失效、霉烂变质等情况，卫生材料流失、浪费严重。实施四分离物品管理机制后，卫生材料实现了规范化和科学化微机管理，杜绝了漏收和浪费流失现象，经济效益显著提升。
  近几年医院加大了对卫生材料的管理力度，强化了病人使用卫生材料的检查、监督管理，使卫生材料流失逐年下降。对我院卫生材料管理而言，2007年是改革之年，医院成立了手术供应支持中心，实施了卫生材料一、二级库信息管理系统，制定了卫生材料奖惩措施，三管齐下，经济效益显著。据统计，2003年领用卫生材料955.2万元，每100元卫生材料损失、浪费8.77元，随着医院的发展，业务量的加大，2007年领用卫生材料4103.9万元，每100元卫生材料损失、浪费下降到0.86元，损失浪费比例2003年是2007的10.2倍，2007年与2003年比较，相对节约324.6万元。
  8.2管理效益评价
  8.2.1提高了管理效率。由于四分离物品管理机制规范了物品流程,使用了计算机网络化管理手段，复杂的物品管理简单化，简单问题程序化，极大地提高了工作效率。
  8.2.2降低了成本。通过招标采购极大地降低了物品采购成本。在四分离物品管理机制实施过程中，管理机构进行了优化重组，但没有增加人员管理成本。
  8.2.3得到了其他医院和本院职工的广泛认可。四分离物品管理机制成型的东西较多，经过了实际的检验，可操作性强，方便使用，得到了职工的认可，许多二级以上医院借鉴了四分离物品管理机制创新经验，收效显著。
  8.2.4降低了财务风险。通过实施四分离物品管理机制，进一步提高了我院按合同付款的信用度，促进了财务良性运转，降低了财务风险。
  8.2.5构建了一道预防商业贿赂的防火墙。实施四分离物品管理机制后，强化了物品管理使用的约束与监督机制，对预防犯罪起了非常重要的作用。
（原载《中国医院管理》，2008年第4期。该研究课题获2009年山东省软科学优秀成果一等奖）