颈  椎  病  也  “山  寨”

  胸廓出口综合征临床中易于神经根型颈椎病混淆而诊断为颈椎病。近日，我院康复科接诊一位在外院诊断为颈椎病的女性患者，在我院明确诊断为胸廓出口综合征后予以对症治疗，现已康复出院。

  该患者因“左上肢疼痛无力6月”来诊，上肢无力有疲劳感，右手帮助下高举左上肢以缓解疼痛，因疼痛而影响夜间睡眠，在外院诊断为颈椎病，行牵引、针灸、推拿、物理治疗并口服药物对症治疗，效果不佳来诊，收入院。经检查，患者左锁骨上窝部饱满，锁骨上窝处压痛阳性，Addison征试验阳性，肋锁操作试验阳性，上肢牵拉试验阳性。行颈椎正侧位：颈7横突过长。颈椎CT：C3/4、C4/5椎间盘突出。考虑为胸廓出口综合征，治疗以长圆针经筋理论针刺解结治疗。治疗后第2日，患者即感疼痛明显减轻，夜间睡眠可。配合物理治疗，推拿纠正关节紊乱治疗。1周后患者微感颈肩部疼痛，给予长圆针治疗。12天后疼痛消失出院。

  胸廓出口综合征是锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂或手有钝性疼痛等。前斜角肌综合征是导致胸廓出口综合征的疾病之一。前斜角肌综合征表现多为单侧上肢疼、感觉异常、麻木。症状常在手与指的尺神经分布区出现，夜间加重。后期有受累区及手部肌肉萎缩、肌力减退，皮肤感觉丧失。此外，可有动脉受压症状，如患肢发凉、发绀或苍白，上肢无力有疲劳感，上举时困难。患肢脉搏减弱，血压减低；患侧锁骨上窝处压痛阳性；Addison征试验阳性；肋锁操作试验阳性；上肢牵拉试验阳性。本病可发生于15～60岁的人群，以20～40岁的女性发病率最高，可能与女性颈肋的发生率较男性高1倍，并且女性的肌力弱，肩胛带下垂较男性多有关，肩胛带下垂可造成臂丛神经紧张，肋锁间隙狭窄，导致斜角肌痉挛，压迫血管神经束。

  胸廓出口综合征的临床表现有：

(1)臂丛神经受压：臂丛神经以跨越第1肋骨的下干最易受压，上干受压的较少，主要表现是臂丛神经下干受压的症状。病人主要表现为患侧肩部及上肢疼痛、无力，发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出现前臂及手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨间肌为甚，表现为爪形手畸形，有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放射。多数病例前斜角肌紧张试验阳性。

(2)血管受压：一般病人不出现严重的血运障碍，当病变刺激血管时，可出现上肢套状感觉异常，患肢上举时感发冷，颜色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下静脉严重受压时，则出现患肢远端水肿，发绀；血管严重受压时可出现锁骨下血管血栓形成，肢体远端血运障碍；Adson征、Roos征等试验常为阳性。

  总之，如果出现以上症状，要考虑患胸廓出口综合征的可能，不能单纯认为是颈椎病，以免耽误治疗。 
                    康复科   周  斌  刘加池   刘松江
 
                             怎样看懂风湿病化验报告单
 
  风湿病病种繁多，病情复杂，在病人诊治过程中，各种化验必不可少，而化验结果也相对复杂，往往需要医生结合患者病情综合分析，才能作出较为客观正确的诊断。下面介绍一些常见风湿病化验指标：

1、血沉（ESR）：一般来说，风湿病患者特别当病情活动时，ESR是增高的，但反过来，ESR增高并不等于就得了风湿病。目前，在个别非专科医生的诊疗思路上仍存在误区，即只要一发现患者ESR高，马上说是风湿病。其实，ESR在多种情况下都可以增高，如贫血、感染或肿瘤等等。其次，血沉可随着风湿病病情缓解而下降，因此可作为药物疗效判断指标之一。但血沉不是活动的特异性指标，有时血沉与病情活动并不一致。

2、类风湿因子（RF）：RF对类风湿关节炎的诊断很有意义，阳性率为60%～80%。但RF不是类风湿关节炎的特异性指标，RF阴性不能排除类风湿关节炎诊断，而RF阳性也不等于就是类风湿关节炎，例如在正常老年人约有5％阳性率。此外，其他风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎等也常有RF阳性。另外，一些慢性感染性疾病，如细菌性心内膜炎、结核等也可阳性。

3、C－反应蛋白（CRP）：CRP是炎性反应性蛋白之一。风湿病活动时C－反应蛋白普遍升高，与病情密切相关。但要记住CRP也不是风湿病的特异指标，其他炎症如感染或外伤等CRP也明显升高。

4、抗链球菌溶血素O（ASO）：ASO也就是人们常说的“抗O”，很多患者以为抗O增高就是风湿，甚至有医生一发现ASO高无论有无临床症状都给予“青霉素+地塞米松” 静滴。其实不然。“抗O”升高仅仅提示近期有溶血性链球菌感染，至于有无风湿还需根据患者年龄和其他临床表现来判断。此外，高脂血症、巨球蛋白血症等也可发现抗O增高。

5、HLA-B27： HLA-B27是一个遗传标志物，90％以上的强直性脊柱炎（AS）患者存在HLA-B27 阳性。但要注意的是HLA-B27阳性并不意味着病人就是强直性脊柱炎。目前一般认为，HLA-B27阳性可使我们更多地考虑强直性脊柱炎的诊断。然而，因为普通人群HLA-B27阳性率达5%左右，而强直性脊柱炎的患病率仅0.3%。况且AS病人中，还有10%左右为HLA-B27阴性。因此，单凭HLA-B27阳性不能诊断AS，而HLA-B27阴性也不能除外AS。

6、抗核抗体（ANA）：ANA是风湿性疾病的初步筛选试验，对风湿病的诊断极为重要。因为，大部分风湿病人可出现ANA阳性，比如系统性红斑狼疮病人90%～98%阳性。然而ANA阳性也可见于少数正常人（尤其老年人）、慢性感染、肝病以及使用某些药物。临床上有很多病人在治疗过程中虽然症状缓解，但ANA始终阳性或滴度没有下降，使其中部分病人一直担心疾病没控制，其实这种顾虑是不必要的，应该认识到ANA与病情波动无关，ANA阳性或高滴度并不意味疾病严重。               （未完待续）                     风湿科    高举梅    胡海建
 
                                         PIVAS简介
 
  静脉药物配置中心(PIVAS)的定义是：“在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的专职人员，依靠先进的管理理念，严格按照规范操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物配置，为临床医疗提供优质服务，集临床与科研为一体的机构”。 我国第一个PIVAS于1999年在上海市静安区中心医院建立，据统计，目前我国大约有300余家医院建立了PIVAS。

  PIVAS一般由抗肿瘤化疗药物配置间、静脉营养液配置间、排药间、电脑收方与审方区、成品核对包区、药品周转库、隔离衣洗衣间、办公室、普通更衣间等组成。人流与物流分开，办公区与控制区、洁净区、辅助区分开。

 
  PIVAS先进的静脉药物配置技术和药师全面参与临床合理用药是现代医院药学服务的重要内容。PIVAS在加强药品使用环节的质量控制，保证静脉滴注药物无菌，防止微粒污染，减少给药差错，促进临床合理用药，保证患者用药安全等方面发挥重要作用。

1. 提高临床合理用药水平，确保患者用药安全。
PIVAS是促进临床药学发展的全新平台，通过审方、摆药、贴签、核对、配置、再核对、包装等多个环节的严格控制，可最大限度地减少因各种因素导致的给药差错，促进临床合理用药，保证患者用药安全。

2. 预防药品不良反应的发生。
通过优化资源配置，实现资源共享：实现药品信息、医嘱信息和调剂信息的共享，很大程度上可以预防药品不良反应的发生。

3. 实现药物配置从“暴露环境”到“洁净环境”的转变。
细胞毒性药物的配置由原先开放环境转入负压环境，全面加强了医务人员的职业防护，彻底解决了细胞毒性药物的职业防护难题，大大减少了对医护人员和病人的毒害。

4. 将时间还给护士，将护士还给病人。
护士将有更多的时间和精力护理病人，有效地开展整体护理，将逐渐被弱化、遗忘的基础护理回归患者，让患者享受最专业最全面的护理服务。

5. 节约耗材，降低医院成本。
集中配置可实现药品合理分享、耗材合理共享；便于药品管理，减少浪费，降低医院成本。实行同品种集中配置，可大量节约一次性空针等耗材。     药学部  鞠永静
 
                            天冷了，吃什么对身体有好处？
 
  中医学认为，“阳虚则外寒”。也就是说，人体阳气衰微，气血不足，卫阳不固，不能温煦肌肉以抵抗外来寒邪的侵袭，人就特别容易怕冷。现代研究表明，所谓阳虚体质主要与缺铁、低血压、身体消瘦、甲状腺功能低下等有关。如何改变阳虚体质，消除怕冷的感觉呢？首先应重视饮食品种的调整，给阳虚火力差者加上一把火。

  天冷时常吃些羊肉、狗肉等有温肾壮阳作用的食品以及辣椒、虾米、核桃等，对提高御寒能力帮助很大。羊肉味甘性温，含有丰富的脂肪、蛋白质、碳水化合物以及矿物质钙、磷、铁等，能暖中补虚、益肾养肝、开胃健脾，是冬令营养丰富的御寒佳品。

  狗肉味甘性温，能补中益气；冬天适当吃些辣椒，使人感到温暖舒适；虾米适于脾肾阳虚、阳痿腰痛患者的冬令食用；核桃仁可增进细胞活性，促进造血功能，增进食欲。有关专家建议，怕冷的妇女可有意识地增加含铁量较高的食物，如动物肝脏(如猪肝)、蛋黄、豆类、鱼类、菠菜等，以及一些含热量较高的食物，如羊肉、狗肉、牛肉、兔肉、羊奶、虾米、虾皮、韭菜等。              （院报编辑）
 

                   急  诊  护  理  教  学  改  革  初  探

  自我院派护士长到省立医院参观学习后，急诊科针对“如何提高科室护理带教质量”、“如何提高实习生的学习能力”、“如何可持续做好教学工作”等护理实习生教学问题进行思考和分析，提出了改进措施，大胆改革，实行新的带教模式，取得了显著成效。

  首先是加强了组织管理。改变了传统的一名带教老师教学，成立了护理带教小组。选拔临床经验丰富、理论扎实、操作到位、语言表达能力强的5名护师组成带教小组，设立组长一名。同时，要求科室每位成员都是教学老师，负责对每个班次学生的日常指导。带教小组成员分工明确，每轮反复教学，分别进行入科教育、业务授课，仪器使用等操作指导，避免了教学疲劳感。

  其次实现了教育的均衡性，即每个人都有受教育的权利，都应获得相同的教育。以前，科室的带教往往出现在学生实习初期，由于学生基础掌握不牢，动手能力差，老师的教学劲头足，当学生轮转几个科室后，老师带教意识逐渐淡化，无论学生的能力如何，均迅速的成为了助手，这样导致学生的学习随机性较强。

  为了打破这种现象，科室制定了切实可行的带教计划，紧扣实习大纲，将教学素材整理成册，给学生制定了“我的成长日记”表格，将他们需要掌握的理论知识和实践技能由浅入深地示教，在轮转急诊的三周时间安排2次集中授课教学，1次查房，教学老师每日回答学生提出的疑问。
其具体做法是：新同学入科，由组长迎接，进行入科宣教，介绍科室各位老师的业务情况、规章制度等，并评估学生的素质，给每位学生分发一份“我的成长日记”和临床示教一日答疑记录。

  第一周，让每位同学熟悉急诊科布局、工作流程、物品处置、相关制度，使他们能够正确地为新病员进行入科宣教，掌握常用操作技术，熟悉各种抢救药品及抢救仪器的使用，掌握休克的急救护理措施，熟悉常用药物的分类、剂量、作用以及副作用。期间安排全体护生参加业务学习。

  第二周，使他们熟悉急诊科消毒隔离、传染病报告、陪人管理、卫生宣教等制度，熟悉常见疾病的临床表现及护理措施，能够配合老师抢救危重患者。期间安排1次护理查房和仪器的操作示范。

  第三周，使他们掌握常见疾病的健康教育，输液、输血反应的应急处理，呼吸心搏骤停、窒息、喉梗阻、溺水、电击伤的急救护理措施。期间安排1次业务学习。

  每日学生可要求教学老师示教一项操作，每日连班老师负责临床一日答疑。这样，学生循序渐进的掌握了知识，给学生增加了更多的学习机会。

  实习结束，对科室的教学工作实行双向反馈，护生对各位带教老师的教学效果进行评价，带教老师对护生的学习成果进行评价。这样在以后的教学工作中，就能扬长避短，更上一层楼。

  通过这种教学改革，激励了临床各位老师尤其是带教老师的学习热情，提高了业务水平，各位护生也学到了更多知识，实现了教学双丰收，师生都在快乐成长。  

急诊科     郝德英  隋海秀