二版

               腹腔镜肾上腺肿瘤切除术

   影像学的进步，使肾上腺肿瘤的早期诊断率明显提高，CT甚至可以发现1cm以下的肾上腺肿瘤。肾上腺肿瘤多以高血压、向心性肥胖、低血钾、高血糖等为主要临床表现。由于肾上腺位置较深，毗邻关系复杂，无论采用何种切口，传统的手术方法较之被切除组织而言，创伤均较大，采用经十一肋间切口或经肋缘下斜切口，均切口长，需切断较多肌肉组织及十二肋骨等，出血量多，恢复时间长。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，如肾上腺醛固酮瘤多在2cm以内，其周围手术游离面少，而肾上腺又没有大的血管，非常适合于仅能提供较小操作空间而手术视野比开放手术更清晰地腹腔镜手术。
   1991年Glayman首次经腹腔镜行肾切除术获得成功，随后腹腔镜逐渐应用于肾上腺肿瘤手术。Smith认为腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术的“金标准”。绝大多数报道认为腹腔镜手术适合于直径小于6cm的肾上腺肿瘤，具有损伤小、恢复快、安全可靠的优点，腹腔镜手术器械如同加长的手臂将部位深在的肿瘤摘除，将逐渐取代传统的手术方法，成为肾上腺疾病治疗的首选手术方法。
   我院自2000年来开展了临沂市首例经腹腔镜肾上腺肿瘤摘除术，到目前为止已成功开展了肾上腺肿瘤切除术约50余例， 包括肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺醛固酮瘤、肾上腺皮质腺瘤、肾上腺癌等。术中仅在上腹部作3-4个1cm切口置入腹腔镜及操作器械，即可行肾上腺及其肿瘤切除。手术时间在1小时左右，较开放手术明显缩短，出血量少，恢复快，已成为治疗肾上腺疾病的成熟手术方法。    泌尿外科  孟凡敏  张京东
巧用第一掌背动脉  修复手部皮肤缺损
   我院手外科依据第一掌背动脉解剖学特点设计皮瓣，采用顺行或逆行切取方法修复手部不同部位的皮肤缺损，疗效满意，取得良好的社会效益与经济效益。
   第一掌背动脉是桡动脉腕背支在进入第一骨间背侧肌组成掌深弓之前发出的，该动脉走行于第二掌骨桡背侧的第一骨间背侧肌浅面和深筋膜深面，且在深筋膜层形成丰富的微血管网；该动脉比较恒定，当行至第二掌骨头附近时，与食指桡侧指固有动脉的分支有丰富的吻合，并在整个食指桡背侧血管在筋膜深层及皮下浅层软组织中相互吻合成丰富的血管网。
   我院手外科利用这些解剖特点，以带筋膜的第一掌背动脉为蒂，顺行扩大切取，即为传统的食指背侧皮瓣，用于修复拇指皮肤缺损、拇指功能长度延长、虎口开大术等手术。以掌指关节或近指间关节血管网为供血点，逆行切取带筋膜蒂的第一掌背动脉岛状皮瓣，用于修复食指任何部位的皮肤缺损、手掌皮肤缺损、中指近节皮肤缺损等。
   该皮瓣质地好，修复后拇、食指外形佳；皮瓣切取面积大，可以修复较大面积的皮肤缺损，扩大皮瓣内含有桡神经浅支的分支，切取更为方便、安全，损伤小，吻合神经的皮瓣更加适合修复指腹的皮肤缺损，而且此神经切取后对该区域的感觉影响较小；操作简单，成活率高，可Ⅰ期完成拇、食指创面的修复及感觉重建，能使伤指外形和感觉功能获得满意的恢复；皮瓣切取后对供区影响小，宽度在2.5 cm以内的供区可以直接缝合。     
                                               手外科  王加利  陈仲华
 

           我院成功开展乳腺癌前哨淋巴结活检术
 

   本报讯   近日，我院乳腺科在核医学科协助下成功完成了乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）术。循证医学依据2008 NCCN（ National Comprehensive Cancer Network）指南中国版，手术顺利，术中冰冻切片报告前哨淋巴结无转移，未予以腋窝淋巴结清扫，保留了患者肩关节功能。此技术具有微创、美容、治疗和保功能并重的巨大优势。患者术后恢复良好，无手术并发症，目前已康复出院。这标志着我院乳腺科在乳腺癌手术治疗方面，已经达到国内领先水平。
   前哨淋巴结是指乳腺肿瘤细胞通过淋巴管转移的第一站淋巴结。大量资料表明，如果前哨淋巴结没有转移，其他淋巴结有转移的可能性极低。国外从90年代，而国内从近几年才开始前哨淋巴结的临床检测。但目前国内只有少数几家肿瘤医院能够开展这项技术。这项技术优势在于：可以精确发现可能转移的淋巴结；对于前哨淋巴结阴性的病人，采用已有的保乳手术，既保持乳房的外形，又可以避免腋淋巴结清扫术所引起的并发症，如患肢功能障碍、患肢肿胀、皮下积液等，明显提高了患者的生存质量。手术结束后，患者的乳房仍然挺拔，腋窝并未空虚，而癌组织已被清除。在不降低疗效的同时，显著提高手术后病人的生活质量。
    我院成功开展了此项技术，使我院乳腺癌的治疗又上了一个新的台阶。目前我院对乳腺癌的治疗已经形成了一套完整的理论和技术体系，本着个体化、人性化、微创化的治疗新原则，使乳腺癌的治疗更加规范化。相继开展了真空活检系统应用于乳腺癌早期诊断、保留乳头改良根治、保乳手术、超声引导下麦默通乳腺肿物微创切除等术式；开展新辅助化疗和术后辅助化疗及正规内分泌治疗等，使患者既享受到高质量的医疗服务，又降低了医疗费用。         
                                                        乳腺科  李玉舟
 

                  秋天谨防脑血栓
 

     有资料表明，秋天为脑血栓发病率最高的季节。其中又以清晨时60岁以上的老人发病为最多——尤其如厕时。
    怎样在多事之秋避免发生脑血栓？老人应注意以下几点：
    1、清晨如厕时，改蹲式为坐式，大便时间不能太长，适当控制时间。
    2、清晨起床后，用白开水250毫升加食盐0.5克左右，溶化后饮用，其目的是降低血粘度，保证血液流动通畅。睡前饮适量白开水，以保证夜间体内的消耗。 
    3、多食水果、蔬菜，以利润肠通便，水果有苹果、香蕉、梨等；蔬菜有韭菜、山芋、芋头等。
    4、晚饭前用蜂蜜15克（约一食匙）对水50毫升饮用，因为蜂蜜不仅有润肠通便功效，常服还可调节人体生理机能，使老人身体健康，延年益寿。
    5、每日吸氧3－5分钟或10－20分钟，可使机体含氧量高，使组织细胞活力增强，从而延年益寿。     （季康）
 

                  小  切  口  解  决  大  问  题   

                                                                     ——腹腔镜阑尾切除术概述

    1983年德国医生Semm第一次使用腹腔镜切除非急性炎症阑尾，较腹腔镜胆囊切除（LC）早了4年。腹腔镜阑尾切除术（LA）较开腹阑尾切除术（OA）具有并发症少、损伤轻、住院时间短、恢复快的优点。
适应证：
⒈急性阑尾炎:包括单纯性、化脓性及部分坏疽性阑尾炎。
⒉可疑阑尾炎，需排出其他疾病者。
⒊慢性阑尾炎：慢性右下腹的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宫内膜异位症、肠结核等。在术前很难确诊，而LA可全面观察阑尾周围及腹腔情况，防止不必要的阑尾切除。
术前准备：术前准备与传统的开腹阑尾切除术相似，但需向家属说明在某些情况下要改用剖腹手术。
手术方法：取头低10°～15°卧位,左倾30度。阑尾顺行切除术：经右下腹麦氏点套管置入无创伤钳向上提起阑尾尖端,充分暴露阑尾系膜。钛夹夹住系膜血管并用电凝钩切断系膜,反复上述操作至阑尾根部,结扎阑尾根部，对于阑尾直径小于0.6cm者，可用钛夹夹闭，电凝阑尾残端粘膜。阑尾逆行切除术：若阑尾较长或尖端和体部与肠管或其它脏器粘连紧密，可先用分离钳在距盲肠0.5cm处分离出阑尾根部并结扎,钛夹钳夹远端阑尾,用剪刀剪断,用电凝钩电凝阑尾残端粘膜,然后如前法处理阑尾系膜,直到分离出尖端。阑尾残端亦可作荷包包埋。取出阑尾用吸引器吸掉局部的渗液及血液。若阑尾穿孔,可冲洗吸净腹腔的脓液,然后用干纱条沾尽残余的渗液及坏死组织,可用替硝唑注射液注入腹腔。若腹腔污染重者,可置乳胶管于盆腔,经麦氏点戳口引出。
   效果：手术时间30～150分钟，术后第2天能下床活动,进饮食，住院时间4－6天。
   LA是十分安全的手术，目前尚无手术死亡的报告。其并发症发生率明显低于OA, 如术后切口感染、腹腔内出血、盆腔脓肿、粘连性肠梗阻等的发生率明显较低。LA手术过程仅需3-4个穿刺小口，对腹壁肌肉无明显损伤，术后疼痛轻，一般不需止痛药物。腹部遗留疤痕极小、美观，深受患者特别是年轻女性的欢迎。同传统OA相比，腹腔镜阑尾切除术具有安全、住院时间短、漏诊率低、较快恢复正常工作的优点。尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能,对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。
    腹腔镜手术需昂贵的仪器设备，较高的手术费用。我院腹腔镜阑尾切除术在术中尽量减少昂贵的一次性耗材，以降低费用，相信随着腹腔镜技术的不断更新、成熟，手术费用会不断降低，腹腔镜阑尾切除术会越来越受欢迎。
                                     普外一科  杨鲤光  刘乃青  张晓明