合理用药小知识（六）
　   何时服药最佳？
　　许多药物的疗效与用药时间密切相关。选择最佳服药时间，能够达到最佳疗效。
　　铁剂：贫血患者补充铁剂，如果晚上7点服用，比早上服用在血中的浓度增加4倍，疗效最好。
　　钙剂：人体的血钙水平在午夜至清晨最低。故临睡前服用补钙药可使钙得到充分的吸收和利用。
　　降血压药物：根据人体生物钟的节律，服降血压药1－3次，宜分别于早上7时、下午3时和晚上7时服用，早晚两次用药量要适当少些。晚上临睡前不宜服用降压药，以防血压过低和心动过缓，导致脑血栓形成。
　　降糖药：糖尿病患者在凌晨对胰岛素最敏感，这时注射胰岛素用量小、效果好。甲糖宁（D860）宜上午8时口服，作用强而且持久，下午服用需要加大剂量才能获得相同的效果。
　　解热镇痛药：如阿司匹林在早上7时左右（餐后）服用疗效高而持久，若在下午6时和晚上10时服用，则效果较差。
        降胆固醇药：由于人体内的胆固醇和其他血脂的产生在晚上会增加，因此，病人宜在吃晚饭时服用降胆固醇的药物。
                 （药学部  陈忠光  摘录）

肠道对人体健康的好处有那些？

    【治疗】--由于都市人进食的食物过于精细、粗纤维不足，再加上白领女性工作压力大，运动不足所以便秘患者日益增加。肠壁上干结的宿便使肠道分泌粘液减少，影响正常的蠕动，便秘因此不断加重。另外，由于肠道吸收过多的毒素，其他器官还会受到影响。有些女孩子口气不佳的原因，就是呼吸道排出了体内的有害气体。水疗可以减少肠道有害气体硫化氢、氨气以及沼气的生成和排出。
    【防癌】--食物残渣在大肠内经发酵和腐败作用会产生一些致癌物质，由于肉食在消化道停留时间过长，所以大肠与致癌物质接触时间也就相应延长了。为了预防大肠癌的发生，经常清洁大肠十分必要。
    【美容】--皮肤和皮下的毛细血管以及大量的腺体将血液中的代谢物和一些有害物质排出。在排泄过程中皮肤受到损害，从而引发痤疮、色斑等皮肤问题。肠道水疗使有害物质增加从肠道排泄的机会，通过皮肤排泄有害物质的机会减少，这样一来当然对皮肤健康有益。
    【保健】--有些有害物质在血液中通过肝脏解毒，消耗了肝脏解毒酶系统，作用于大脑之后，人就会感到疲劳，同时对免疫系统和人体新陈代谢也有影响。水疗可以清除有害物质，对全身具有保健作用。
    出现以下症状时，均可以进行肠道水疗
    （1）不明原因的酸痛、乏困、脾气暴躁、精神紧张；
    （2）脸色暗淡无光泽、面容憔悴、痤疮、色斑、新陈代谢异常（太胖或太瘦）；
    （3）全身出现皮肤病，如干燥、灰黄、红肿、癣、过敏等；
    （4）便秘、腹泻、痔疮、消化不良、结肠 炎；
    （5）诸多杂症如头晕、口臭、狐臭、体臭等均是体内毒素所造成；
    （6）脸上青春痘不断滋生，即体内毒素不断产生；
　  （7）一般成人病中高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、风湿、寄生虫污染、肛门瘙痒、经期不顺等因代谢障碍引起的疾病；
　  （8）失眠焦虑；  　（9）痛经；
    （10）腹部手术前、肠镜及钡灌肠检查前准备。
                      肛肠科   马传玉

甲状腺结节需关注促甲状腺激素
    近年来，全球甲状腺癌发病率增长迅速，已成为美国增长速度最快的恶性肿瘤。甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌占90%以上，主要包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。现已明确的甲状腺癌危险因素有：童年期头颈部放射线照射史、全身放射治疗史；有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌家族史；男性；结节生长迅速；结节与周围组织粘连；伴颈部淋巴结病理性肿大。
    促甲状腺激素（TSH）是腺垂体分泌的促甲状腺生长的因子，可导致甲状腺结节的发生。TSH水平升高不仅可诱发甲状腺结节，而且甲状腺结节中甲状腺癌的发病率明显升高。研究已证实，增高的TSH是分化型甲状腺癌的风险预测因子，随着TSH水平的增加，分化型甲状腺癌的发病率逐渐升高。即使TSH在正常参考值范围（0.3～4.8mIU/L），随着TSH的升高，分化型甲状腺癌发病率有逐渐升高的趋势。
    目前指南建议甲状腺癌术后应用左甲状腺素将TSH控制在0.5 mIU/L以下以防复发。对于甲状腺结节是否需要左甲状腺素治疗尚无指南或共识，现已证实增高的TSH是分化型甲状腺癌的风险预测因子，如果甲状腺结节患者TSH在0.5 mIU/L以上，可适量应用左甲状腺素将TSH控制在0.5 mIU/L以下，减少甲状腺结节癌变的可能。同时定期监测血游离甲状腺素和TSH，防止出现药物性甲亢。                 内分泌科     徐方江

燃  起  孕  育  希  望  的  摇  篮

   不孕症是指育龄夫妇同居一年以上，有正常性生活，未采用任何避孕措施，未能怀孕者。相关统计数据表示：发达国家中不孕症约占5%-8%，我们国家近年来不孕不育呈上升和年轻化趋势，平均发病率约为12.5%-15%，患者总人数已超过5000万，而大城市的情况更加严重。不孕症的原因主要有女方因素、男方因素及不明原因的因素。
    女性不孕原因中30%-35%归咎于输卵管粘连或阻塞，15%-25%是由卵巢功能异常引起的，10%-15%子宫内膜炎症或息肉样增生。针对输卵管、卵巢以及子宫3种常见的可能导致女性不孕症的原因，我科室开展以下治疗方案。
    治疗输卵管不通的方法很多，科室已经开展如：输卵管通水、宫腔内注射药物、内服药物以及理疗治疗。对于粘连严重者，必须做“输卵管粘连松解术”、“输卵管吻合术”、“输卵管造口术”等。
    宫腹腔镜联合输卵管疏通术是一项先进的妇科诊疗技术，在不孕症方面的应用十分广泛。现我科室也广泛开展宫腹腔镜联合手术治疗不孕症，并取得了良好的疗效。2013年5月-12月共完成宫腹腔镜手术185例，随访已成功妊娠75例，妊娠率40.54%；2014年1月-8月共完成手术192例，已妊娠21例。病人来源广泛，其中上海2例（第一例患者婚后4年，先后自然流产3次，2013年5月在我院宫腔镜检查发现子宫纵膈，行腹腔镜监视下子宫纵膈电切术，术后第3个月妊娠）。烟台1例（妊娠2+月，胚胎停发），聊城1例（术后第二个月妊娠），诸城2例（其中一例妊娠分娩），2014年北京罗某（已妊娠7月）。在此就不一一列举了。
    卵巢因素中以多囊卵巢综合征常见，PCOS以不排卵为特点，它不是一个单独的疾病，而是一系列临床症状及体征的总称，多表现为月经紊乱（月经稀少或闭经）；不孕；双侧卵巢增大、包膜增厚、多囊性变；多毛，肥胖，性欲增强。由于内分泌及月经紊乱而造成不孕。目前科室多采用腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合症。
    对于排卵性障碍及卵巢功能低下的患者，我们采用促排卵助孕治疗。目前常用方案有：CC+HCG,来曲唑+HCG等，已治疗患者1000余人,随访已妊娠患者达300余人,妊娠率30%左右。
    子宫性不孕占女性不孕症的30%，常见的原因有子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫畸形、子宫肌瘤和子宫内膜息肉等。由于宫腔镜可以通过镜体和图象监视系统直接观察宫腔内的各种病变，确定病灶部位，因而对诊断宫腔内的疾病和异常具有很高的应用价值。
    针对术后继续治疗我科开展综合治疗方法：给予药物活血化瘀、益气养阴、腹部理疗促进盆腔局部血液循环及中药灌肠治疗。
    我科室自2013年1月建立科室以来，在医院领导的大力支持下，床位已从18张扩展到32张。并先后派送6名医护人员去山大生殖医院进修学习。我们的专业技术水平在不断提高。目前医院正在筹建生殖医学实验室，准备开展AIH和IVF-ET，为更多的不孕症夫妇带来孕育的希望。 
                      生殖医学科   高善霞  孙金霞  伊西娟

跟  骨  骨  折  的  再  认  识

    笔者自上海瑞金医院及上海市第六人民医院足踝外科专项学习回来后对足部常见的跟骨骨折有了重新认识。
    跟骨作为足部最大的跗骨和足部重要的支撑点损伤的几率较大，约占全身骨折的2.6%，占足部跗骨骨折的60%，受伤的原因多为高处坠落、车祸、小腿三头肌猛烈收缩、医源性取骨、Charcot神经关节病及穿通性创伤等。由于跟骨的特殊解剖在以往的治疗中往往忽视恢复跟骨的长、宽、高及距下关节面的解剖复位。
    跟骨外形像一个不规则的六面矩形：上下、前后和内外，它上面有四个关节面，其中三个与距骨相关节，一个与骰骨相关节。跟骨结节和载距突与内侧壁的交界处之外，跟骨的皮质都很薄。
    影像学评价中至少有四个位置X线片（正位、侧位、斜位及轴位）及CT成像检查在跟骨骨折的诊断和治疗中是非常重要的。正位片上能见到距舟关节距骨有无半脱位；侧位片是评价距下关节累及情况和跟骨高度丢失的标准位置；斜位能评价跟骨关节面、跟骰关节以及跟骨前结节骨折的情况；跟骨轴位片能清楚地显示跟骨体凹陷内表面和凸出外表面以及跟骨结节，但对于距下关节跟骨后关节面的损伤脱位情况CT重建具有不可替代的作用。必要情况下做健侧足的X线影像与损伤足对比在治疗中有重大意义。其中在足侧位片中能测量Bohler角和Gissane角。Bohler角和Gissane角是评价跟骨骨折严重程度的经典放射学指标，以上两角的恢复是精确复位和重建后距关节的标志。
    根据X线平片分型(Essex-Lopresti）根据CT检查分型（Sanders分型）I型、II型（IIa、IIb、IIc）III型（IIIab、IIIac、IIIbc)
    根据上述分型指导治疗原则：1、准确复位关节面；2、恢复跟骨的整体几何外形和长、宽、高；3、恢复距下关节面的平整和三关节面之间的正常解剖关系；4、恢复Bohler角和Gissane角和后足的负重力线。尤其关节内骨折需要恢复关节面的对合关系尤为重要。
    跟骨骨折治疗方法：1、非手术方法，包括手法、撬拨复位。此方法难以恢复正常功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然短缩和增宽、跟骨外侧壁引起撞击症和腓骨长短肌卡压征。
    2、手术方法：
    (1)关节外骨折、Sanders分型II型（IIa、IIb、IIc）在CT引导下撬拨穿针及小切口空心螺钉固定。
    (2)关节内骨折需手术切开分页钢板、空心螺钉准确复位关节面；恢复跟骨的整体几何外形和长宽高；恢复距下关节面的平整和三关节面之间的正常解剖关系；恢复Bohler角和Gissane角和后足的负重力线。
    （3）对于Sanders分型IV型距下关节面粉碎骨折想获得解剖复位困难甚至不可能；距下关节面软骨严重损伤或骨折时间超过一月可直接行距下关节融合。
    改进并应用3-4枚克氏针折弯后代替传统拉钩显露创面以减少对刀口边缘皮肤牵拉导致术后皮肤坏死、刀口裂开等并发症。术中暴露距下关节在直视下最大程度的恢复关节平整，以减轻或延长距下关节创伤性关节炎的出现时间。术后放置负压吸引引流替代以往橡皮条引流不充分所致的血肿渗液引流不畅、刀口裂开及减少感染机会。    
                     手足外科   王晓辉   陈仲华